ფარისებრი ჯირკვლის კვანძები – როდის არის საკმარისი მხოლოდ დაკვირვება?

ფარისებრი ჯირკვლის კვანძები ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი პათოლოგიაა ენდოკრინოლოგიაში. მათი აღმოჩენა ბევრ ადამიანს აშინებს, რადგან პირველი ასოციაცია ხშირად ავთვისებიანი სიმსივნეა. სინამდვილეში კი ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების 90-95% კეთილთვისებიანია და სიცოცხლისთვის საფრთხეს არ წარმოადგენს.

ყველაზე მნიშვნელოვანი ამოცანაა განისაზღვროს, რომელ კვანძს სჭირდება მხოლოდ დაკვირვება და რომელს – დამატებითი გამოკვლევა ან მკურნალობა.

რას წარმოადგენს ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი?

Thyroid gland კისრის წინა ნაწილში მდებარე პატარა ენდოკრინული ორგანოა, რომელიც გამოიმუშავებს ჰორმონებს – თიროქსინს (T4) და ტრიიოდთირონინს (T3). ეს ჰორმონები არეგულირებენ ნივთიერებათა ცვლას, გულის მუშაობას, სხეულის ტემპერატურას, ენერგიის ხარჯვას და გავლენა აქვთ თითქმის ყველა ორგანოს ფუნქციონირებაზე.

ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი არის ლოკალური წარმონაქმნი, რომელიც თავისი სტრუქტურით განსხვავდება ჯირკვლის დანარჩენი ქსოვილისგან.

ყველა კვანძი ერთნაირი არ არის. ისინი ერთმანეთისგან განსხვავდება როგორც ზომით, ასევე აგებულებითაც. მაგალითად:

ცისტური კვანძი – ის მთლიანად სავსეა სითხით. მისი ავთვისებიანობის რისკი ძალიან დაბალია.

ღრუბლისებრი კვანძი – შედგება პატარა სითხოვანი სივრცეებისგან. მისი ავთვისებიანობის რისკი ასევე ძალიან დაბალია.

შერეული კვანძები – შეიცავს როგორც სითხეს, ისე ქსოვილოვან კომპონენტს. ხასიათდება ავთვისებიანობის დაბალი ან საშუალო რისკით.

მყარი (ქსოვილოვანი შემადგენლობის) კვანძი – ამ შემთხვევაში ავთვისებიანობის რისკი დამოკიდებულია ულტრაბგერით ნიშნებზე და საჭიროებს დეტალურ შეფასებას.

ამრიგად, მნიშვნელოვანია იმის ცოდნა, რომ კვანძი ჯერ კიდევ არ არის დიაგნოზი.

დიაგნოზამდე მისასვლელად საჭიროა გაირკვეს, რა ტიპისაა ეს წარმონაქმნი და საჭიროებს თუ არა ის დამატებით შეფასებას.

SYMPTOMS

კვანძების დიდი ნაწილი არ იწვევს რაიმე სიმპტომს.

ისინი ხშირად შემთხვევით ვლინდება პროფილაქტიკური ექოსკოპიის დროს.

სიმპტომების გამოწვევა უფრო მეტად მოსალოდნელია დიდი ზომის კვანძების მიერ. ამ შემთხვევაში შეიძლება გამოვლინდეს:

• ყელში სიმაგრის ან ბურთულის შეგრძნება;
• ყლაპვის დისკომფორტი;
• კოსმეტიკური დეფორმაცია კისრის მიდამოში;
• იშვიათად – ხმის შეცვლა;
• ასევე იშვიათად – სუნთქვის გაძნელება, უფრო ზურგზე წოლის დროს.

კვანძი და ჰორმონები

ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი შესაძლოა იყოს ფუნქციურად აქტიური ანუ ,,ცხელი” კვანძი, რაც იმას ნიშნავს, რომ ის აქტიურად გამოყოფს ჰორმონებს და შეუძლია გახდეს ჰიპერთირეოზის გამომწვევი მიზეზი.

ამიტომ, ულტრაბგერითი კვლევის გარდა, კვანძის შესაფასებლად საჭიროა ჰორმონული კვლევებიც.

ყველაზე მნიშვნელოვანი საწყისი ჰორმონული კვლევაა TSH.

თუ TSH ნორმალურია ან მომატებულია – უმეტეს შემთხვევაში დამატებითი ფუნქციური კვლევა ან საჭირო არ არის, ან კონკრეტული სიტუაციის მიხედვით შეიძლება განისაზღვროს FT4 და სხვა მაჩვენებლები.

თუ TSH დაქვეითებულია – ამ შემთხვევაში საჭიროა განვიხილოთ, ხომ არ გამოიმუშავებს კვანძი ჭარბი რაოდენობით თირეოიდულ ჰორმონებს. ასეთ სიტუაციაში შეიძლება საჭირო გახდეს თირეოიდული სცინტიგრაფიის ჩატარება.

სცინტიგრაფია იძლევა საშუალებას დადგინდეს, რამდენად აქტიურად აგროვებს კვანძი რადიოფარმპრეპარატს.

„ცხელი“ კვანძი აქტიურად ირთავს ამ ნივთიერებას, რაც ნიშნავს, რომ ის გამოიმუშავებს თირეოიდულ ჰორმონებს. ასეთი კვანძები თითქმის ყოველთვის კეთილთვისებიანია.

„ცივი“ კვანძი ნაკლებად აგროვებს საკვლევ ნივთიერებას. ასეთ კვანძებში ავთვისებიანობის რისკის შეფასება ხდება ძირითადად ულტრაბგერითი ნიშნებით და საჭიროების შემთხვევაში ბიოფსიით.

ვის აქვს ავთვისებიანი კვანძის უფრო მაღალი რისკი?

შედარებით მეტი ყურადღების გამოჩენაა საჭირო, თუ აღინიშნება:

• ბავშვობაში ან ახალგაზრდობაში კისრის რადიაციული დასხივება;
• ოჯახის წევრში ფარისებრი ჯირკვლის კიბო;
• მრავლობითი ენდოკრინული ნეოპლაზიის ზოგიერთი სინდრომი;
• მამრობითი სქესი (კვანძი იშვიათია, მაგრამ აღმოჩენის შემთხვევაში რისკი შედარებით მაღალია);
• ასაკი 20–50 წელი გარკვეული ტიპის სიმსივნეებისთვის.

გადამწყვეტი და ყველაზე მნიშვნელოვანი ინფორმაცია, რა თქმა უნდა, მაინც ულტრაბგერითი კვლევიდან მიიღება.

მნიშვნელოვანი ფაქტები ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების შესახებ

ფარისებრი ჯირკვლის კვანძები ძალიან გავრცელებულია, განსაკუთრებით ქალებსა და ასაკოვან ადამიანებში.

ყველა კვანძი ავთვისებიანი არ არის – კვანძების 90-95% კეთილთვისებიანია.

თუ კვანძი პატარაა, ეს არ ნიშნავს, რომ ჩარევა არ არის საჭირო – ზომასთან ერთად აუცილებლად გასათვალისწინებელია მისი ულტრაბგერითი მახასიათებლებიც.

კვანძის დიდი ზომა არ ნიშნავს, რომ ის აუცილებლად ავთვისებიანია, ბევრი დიდი კვანძი კეთილთვისებიანი ბუნებისაა.

კვანძის არსებობა არ ნიშნავს, რომ ფარისებრი ჯირკვალი ცუდად მუშაობს – უმეტეს შემთხვევაში ჰორმონული მაჩვენებლები სრულიად ნორმალურია.

ყველა კვანძს ბიოფსია არ სჭირდება.

პირველი ნაბიჯი ყოველთვის არის ხარისხიანი ულტრაბგერითი შეფასება და TSH-ის განსაზღვრა

ბიოფსია არ ზრდის ავთვისებიანობის რისკს და არ იწვევს კიბოს ,,გავრცელებას” – წვრილი ნემსით ასპირაციული ბიოფსია უსაფრთხო სტანდარტული კვლევითი პროცედურაა.

ულტრაბგერითი შეფასება: რას ნიშნავს TI-RADS და როდის არის საჭირო ბიოფსია?

ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის შესაფასებლად ყველაზე მნიშვნელოვანი ეტაპია ულტრაბგერითი გამოკვლევა.

დღეს ენდოკრინოლოგები და რადიოლოგები ვიყენებთ ACR TI-RADS სისტემას, რომელიც კვანძს ანიჭებს რისკის კატეგორიას მისი ულტრაბგერითი ნიშნების მიხედვით.

ეს სისტემა გვეხმარება გადავწყვიტოთ, საჭიროა თუ არა ბიოფსია, ან შესაძლებელია თუ არა მხოლოდ მონიტორინგის რეჟიმის გაგრძელება.

რას აფასებს TI-RADS?

ექოსკოპიის დროს ფასდება 5 ძირითადი მახასიათებელი:

• შემადგენლობა – მყარია, ცისტურია თუ შერეული.
• ექოგენობა – რამდენად მუქია კვანძი ჯირკვლის ქსოვილთან შედარებით.
• ფორმა – ჩვეულებრივ განიერია, თუ „უფრო მაღალია, ვიდრე განიერი“ (taller-than-wide).
• კონტურები – მკაფიო და სწორია თუ არარეგულარული.
• კალციფიკაციები – განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მიკროკალციფიკაციების არსებობა.

რაც მეტი საეჭვო ნიშანია, მით უფრო მაღალია TI-RADS კატეგორია.

TI-RADS კატეგორიები მარტივად

TI-RADS კატეგორია	ავთვისებიანობის რისკი	RECOMMENDED
TR1–TR2	ძალიან დაბალი	ბიოფსია არ არის საჭირო.
TR3	დაბალი	ბიოფსია იგეგმება მხოლოდ შედარებით დიდი კვანძის შემთხვევაში. (≥ 2.5 სმ)
TR4	საშუალო	ბიოფსია განიხილება უფრო მცირე ზომიდან. (≥ 1.5 სმ)
TR5	მაღალი	საჭიროებს დეტალურ შეფასებას და ხშირად ბიოფსიას. (≥ 1 სმ)

როგორია ექოსკოპიის სრულყოფილი პასუხი?

სწორად შესრულებული ექოსკოპია არის პირველი და ყველაზე მნიშვნელოვანი ნაბიჯი ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის შეფასებაში.

პაციენტის პასუხში სასურველია მითითებული იყოს:

• კვანძის ზომა სამ განზომილებაში;
• რომელ წილში მდებარეობს კვანძი;
• მისი სტრუქტურა (მყარი, ცისტური, შერეული), ექოგენობა;
• TI-RADS კატეგორია;
• საეჭვო ლიმფური კვანძების არსებობა ან არარსებობა.

ეს ინფორმაცია ენდოკრინოლოგს საშუალებას აძლევს გადაწყვიტოს, საჭიროა მხოლოდ დაკვირვება თუ დამატებითი კვლევა.

როდის არის საჭირო ბიოფსია?

ამრიგად, ბიოფსიის ჩატარების გადაწყვეტილება მიიღება კვანძის ულტრაბგერითი მახასიათებლების, TI-RADS კატეგორიის, ზომისა და პაციენტის რისკ-ფაქტორების გათვალისწინებით.

ბიოფსიის დროს წვრილი ნემსით კვანძიდან იღებენ უჯრედების მცირე რაოდენობას, რომელსაც შემდეგ ციტოლოგიურად იკვლევენ.

პროცედურა, როგორც წესი, ხანმოკლეა და ტარდება ულტრაბგერითი კონტროლით.

რა არის Bethesda სისტემა?

ბიოფსიის შედეგების შეფასებისთვის ფართოდ გამოიყენება Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.

ის ბიოფსიის პასუხს ექვს კატეგორიად ყოფს.

Bethesda	რას ნიშნავს	ზოგადი მიდგომა
I	არასაკმარისი ან არადიაგნოსტიკური მასალა	ხშირად საჭიროა განმეორებითი ბიოფსია
II	კეთილთვისებიანი	ჩვეულებრივ გრძელდება დაკვირვება
III	ატიპია/განუსაზღვრელი მნიშვნელობის ფოლიკულური დაზიანება	განმეორებითი FNA, მოლეკულური ტესტირება ან სხვა მიდგომა
IV	ფოლიკულური ნეოპლაზია ან ფოლიკულური ნეოპლაზიის ეჭვი	დამატებითი რისკ-შეფასება, მოლეკულური ტესტირება და/ან ოპერაცია
V	ავთვისებიანობაზე საეჭვო	უმეტესად ქირურგიული ჩარევა და შეფასება
VI	ავთვისებიანი	ქირურგიული მკურნალობის დაგეგმვა

როგორ ვაკვირდებით კეთილთვისებიან კვანძს?

თუ კვანძის ულტრაბგერითი მახასიათებლები დაბალ რისკზე მიუთითებს და/ან ბიოფსიის პასუხი კეთილთვისებიანია, უმეტეს შემთხვევაში აქტიური მკურნალობა საჭირო არ არის.

ასეთ დროს გამოიყენება დაკვირვება დინამიკაში – ექიმი პერიოდულად აფასებს: კვანძის ზომას, ულტრაბგერით მახასიათებლებს და ანამნეზს – ხომ არ ჩნდება ახალი სიმპტომები.

რას ვუწოდებთ კვანძის მნიშვნელოვან ზრდას?

ულტრაბგერით კონტროლზე დაფიქსირებული ზრდა განსაკუთრებით საყურადღებოა მაშინ, როდესაც აღინიშნება:

• მინიმუმ ორი განზომილების დაახლოებით 20%-იანი ან მეტი ზრდა, თან მინიმუმ 2 მმ-ით მატებით;
• ან კვანძის მოცულობის დაახლოებით 50%-იანი ან მეტი მატება.

თუმცა მხოლოდ ზომის მატება ავტომატურად არ ნიშნავს ავთვისებიანობას. საჭიროების შემთხვევაში ექიმი ხელახლა აფასებს კვანძის სტრუქტურასა და რისკის კატეგორიას და წყვეტს, საჭიროა თუ არა განმეორებითი ბიოფსია.

კეთილთვისებიანი კვანძი შეიძლება წლების განმავლობაში უცვლელი იყოს, შემცირდეს ან ნელა გაიზარდოს. თუ ის არ იწვევს პრობლემებს და ავთვისებიანობის ნიშნები არ აქვს, მისი არსებობა თავისთავად მკურნალობის მიზეზი არ არის.

ჩარევა შეიძლება საჭირო გახდეს, როცა კეთილთვისებიანი კვანძი:

• მნიშვნელოვნად იზრდება;
• იწვევს ყლაპვის გაძნელებას;
• იწვევს სუნთქვის გაძნელებას ან ტრაქეის კომპრესიას;
• ქმნის მნიშვნელოვან კოსმეტიკურ პრობლემას;
• განმეორებითი კვლევების მიუხედავად რჩება კლინიკურად საეჭვო;
• წარმოადგენს ფუნქციურად აქტიურ კვანძს და იწვევს ჰიპერთირეოზს.

როგორია ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების მკურნალობის მეთოდები?

მკურნალობა დამოკიდებულია კვანძის ტიპზე, ზომაზე, ფუნქციაზე, ავთვისებიანობის რისკზე და პაციენტის სიმპტომებზე.

შესაძლო მიდგომებია:

• დაკვირვება;
• ქირურგიული მკურნალობა;
• რადიოაქტიური იოდით მკურნალობა;
• ზოგიერთი კეთილთვისებიანი კვანძის შემთხვევაში – მინიმალურად ინვაზიური აბლაციური მეთოდების გამოყენება.

ცისტური კვანძები

თუ კვანძი ძირითადად სითხის შემცველია და იწვევს დისკომფორტს, ზოგიერთ შემთხვევაში შესაძლებელია მისი დაცლა ნემსით.

თუმცა მხოლოდ სითხის ასპირაცია პრობლემის საბოლოო გადაწყვეტა ყოველთვის არ არის – ცისტა შეიძლება კვლავ შეივსოს.

შერჩეულ პაციენტებში შესაძლებელია ეთანოლით აბლაციის გამოყენება, განსაკუთრებით განმეორებით შევსებადი კეთილთვისებიანი ცისტური კვანძების დროს.

კეთილთვისებიანი, მაგრამ სიმპტომური ქსოვილოვანი კვანძები

თუ კვანძი დადასტურებულად კეთილთვისებიანია, მაგრამ მისი ზომა ან მდებარეობა იწვევს დისკომფორტს, ოპერაციის გარდა ზოგიერთ შემთხვევაში შესაძლებელია თერმული აბლაციის განხილვაც.

ამ მეთოდებში კვანძის ქსოვილის დასაშლელად გამოიყენება სითბო, მაგალითად:

• რადიოსიხშირული აბლაცია (RFA);
• ლაზერული აბლაცია;
• სხვა თერმული მეთოდები.

ეს მეთოდები ყველა კვანძისთვის არ გამოიყენება და გადაწყვეტილება უნდა მიიღოს შესაბამისმა სპეციალისტმა, კვანძის ულტრაბგერითი და ციტოლოგიური შეფასების შემდეგ.

მედიკამენტური მკურნალობა

წარსულში კეთილთვისებიანი კვანძების ზომის შესამცირებლად ან ზრდის შესაჩერებლად ზოგჯერ იყენებდნენ ლევოთიროქსინის ისეთ დოზებს, რომლებიც TSH-ს თრგუნავდა.

დღეს TSH-ის სუპრესიული თერაპია კეთილთვისებიანი კვანძების რუტინული მკურნალობისთვის რეკომენდებული აღარ არის, რადგან შესაძლო სარგებელი შეზღუდულია, ხოლო TSH-ის ზედმეტმა დაქვეითებამ შეიძლება გაზარდოს არასასურველი ეფექტების, მათ შორის: წინაგულების ფიბრილაციისა და ძვლის მასის დაკარგვის რისკი.

იოდის დამატებით მიღება მხოლოდ კვანძის არსებობის გამო არ არის რეკომენდებული. იოდის დეფიციტის შემთხვევაში მისი ადეკვატური მიღება მნიშვნელოვანია, მაგრამ იოდის ჭარბმა მიღებამაც შეიძლება ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქცია დაარღვიოს.

სელენის დანამატების რუტინული გამოყენებაც არ არის კვანძების სტანდარტული მკურნალობა.

როდის არის საჭირო ოპერაცია?

ქირურგიული მკურნალობის ერთ-ერთი მთავარი მიზეზია დადასტურებული ან მაღალი ალბათობით ავთვისებიანობაზე საეჭვო ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი.

ოპერაცია ასევე შეიძლება განიხილებოდეს კეთილთვისებიანი კვანძის დროს, თუ ის:

• იწვევს კომპრესიულ სიმპტომებს;
• მნიშვნელოვნად დეფორმირებს კისერს;
• დიდია და პროგრესულად იზრდება;
• განმეორებითი კვლევებით კვლავ საეჭვოა;
• წარმოადგენს გარკვეული ტიპის განუსაზღვრელი ციტოლოგიის მქონე წარმონაქმნს.

ფუნქციურად აქტიური კვანძის დროს კი მკურნალობის არჩევანი დამოკიდებულია ჰიპერთირეოზის სიმძიმეზე, კვანძის ზომაზე, პაციენტის ასაკზე, თანმხლებ დაავადებებსა და სხვა ფაქტორებზე.

ყოველთვის საჭიროა თუ არა ფარისებრი ჯირკვლის მთლიანად ამოკვეთა?

პასუხია – არა.

ზოგიერთ მცირე ზომის და დაბალი რისკის ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანი კვანძის დროს შესაძლებელია მხოლოდ დაზიანებული ნახევრის მოცილება – ლობექტომია (ერთი წილის ამოღება).

უფრო მაღალი რისკის ან გავრცელებული დაავადების დროს შეიძლება საჭირო გახდეს სრული თირეოიდექტომია (ფარისებრი ჯირკვლის სრულად ამოკვეთა).

ოპერაციის მოცულობა ინდივიდუალურად განისაზღვრება სიმსივნის:

• ზომის;
• ლოკალიზაციის;
• ლიმფურ კვანძებში გავრცელების;
• მეზობელ სტრუქტურებში ინვაზიის;
• და სხვა რისკ-ფაქტორების მიხედვით.

საჭიროა თუ არა რადიოაქტიური იოდი ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანი სიმსივნის ყველა შემთხვევაში?

პასუხია – არა.

რადიოაქტიური იოდით მკურნალობა დღეს შერჩევითად გამოიყენება.

მისი საჭიროება დამოკიდებულია დაავადების რისკის კატეგორიაზე და იმაზე, რამდენად გავრცელებულია სიმსივნე.

დაბალი რისკის მქონე ზოგიერთი პაციენტისთვის რადიოიოდთერაპიის ჩატარება საერთოდ არ არის საჭირო.

უფრო მაღალი რისკის დაავადების დროს კი რადიოაქტიური იოდი შეიძლება მკურნალობის გეგმის მნიშვნელოვანი ნაწილი იყოს.

ხშირ შემთხვევაში – დიახ.

ამრიგად, ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების აღმოჩენა ძალიან ხშირად ხდება და ყველა მათგანის ბიოფსია ან ოპერაცია არასაჭირო ჩარევას წარმოადგენს.

თითოეული კვანძისთვის უნდა განისაზღვროს მისი რეალური რისკი და პაციენტს არ უნდა დაენიშნოს გამოკვლევის და მკურნალობის არასაჭირო პროცედურები.

Author: Elga Giorgadze (MD of Endocrinology)