DOCTOR'S PAGE

ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციური გამოკვლევების იშვიათი შედეგების ინტერპრეტაცია – კლინიცისტის გზამკვლევი

სტატია ექიმებისთვის

ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციური ტესტების შედეგები უმეტეს შემთხვევაში სტანდარტულია და მათი ინტერპრეტაცია იოლია. მაგრამ არის ქვეჯგუფი პაციენტთა მნიშვნელოვანი რაოდენობით, სადაც შეიძლება გარკვეულ სირთულეებს წავაწყდეთ. სირთულეს კი ქმნის, ერთის მხრივ, ანალიზის შედეგების კლინიკურ სურათთან შეუსაბამობა და მეორეს მხრივ, შედეგების ერთმანეთთან შეუსაბამობა.

თირეოიდული ჰორმონები, რომლებიც ორგანიზმში ინარჩუნებენ შედარებით მუდმივ დონეს, წარმოადგენენ გამშვებ კომპონენტს ჰიპოთალამო-ჰიპოფიზ-ფარისებრი ჯირკვლის ღერძში. თირეოიდული სტატუსის ცვლილება იწვევს ურთიერთშეთანხმებულ ცვლილებას თირეოიდულ ჰორმონებსა და TSH-ს შორის. (მაგალითად, შემცირებული თირეოიდული ჰორმონები და შესაბამისად მომატებული TSH – ჰიპოთირეოზის დროს და გაზრდილი თირეოიდული ჰორმონები და შესაბამისად შემცირებული TSH – ჰიპერთირეოზის დროს).

აღსანიშნავია, რომ პოპულაციური ნორმის საზღვრები ფარისებრი ჯირკვლის მიერ სინთეზირებული ჰორმონებისთვის შედარებით ფართოა და ამ ჰორმონების რაოდენობის ცვლილებები, რომლებიც იწვევს ჰიპო ან ჰიპერთირეოზს, შესაძლოა სულაც არ იყოს გამოხატული მათი რიცხვობრივი დარღვევით (როგორც ეს სუბკლინიკური მდგომარეობების დროს ხდება, როცა ცვლილება ფიქსირდება მხოლოდ TSH-ის მაჩვენებელში).

რადგან თირეოიდული ჰორმონების მცირედი ცვლილებაც TSH-ის მნიშვნელოვნად შეცვლას იწვევს, წამყვან სკრინინგულ გამოკვლევად მიჩნეულია TSH-ის ანალიზის ჩატარება. თუმცა, გასათვალისწინებელია, რომ მხოლოდ TSH-ის გასინჯვის შედეგად შესაძლებელია ზოგიერთი დაავადება (სურათი 1) დარჩეს დიაგნოსტირების მიღმა. ამიტომ ბევრი ექიმი უპირატესობას ანიჭებს TSH-ის და თირეოიდული ჰორმონების რუტინულად ერთდროულ გამოკვლევას.

სურათი 1.

დიაგნოსტიკური სიზუსტისთვის ასევე მნიშვნელოვანია თირეოიდული ჰორმონების თავისუფალი ფრაქცია იქნება გამოკვლეული თუ საერთო. გასათვალისწინებელია, რომ საერთო მაჩვენებელზე ზემოქმედებას ახდენს სხვა გარეშე ფაქტორების, მაგალითად, ჰორმონის შემაკავშირებელი ცილების ცვლილებებიც, რაც შეცდომით შესაძლოა ფარისებრის სტატუსის ცვლილებად იქნეს მიჩნეული, ამიტომ შეფასების უფრო ზუსტი ინსტრუმენტია ჰორმონების თავისუფალი ფორმის გამოკვლევა.

ყველა იმ პაციენტთან, ვისაც ესაჭიროება თირეოიდული ფუნქციის განსაზღვრა, ყურადღება უნდა გამახვილდეს შემდეგ საკითხებზე:

თირეოიდული სტატუსი

იდეალურ შემთხვევაში ანალიზის შედეგები ადასტურებს ექიმის წინასწარ ვარაუდს, რომელიც მიიღება კლინიკური გამოკვლევის საფუძველზე, კერძოდ, პაციენტი კლინიკური გამოვლინებების მიხედვით არის: ან ეუთირეოიდული, ან ჰიპოთირეოიდული, ან ჰიპერთირეოიდული. როცა ანალიზის პასუხები კლინიკურ სურათთან შეუსაბამოა, მნიშვნელოვანია ანამნეზის ხელახალი განხილვა, რადგან ამან შეიძლება საშუალება მოგვცეს, ავხსნათ ამ შეუსაბამობის მიზეზი და დაგვეხმაროს დამატებითი კვლევების შერჩევაში.

ლევოთიროქსინით თერაპია

ჩანაცვლებითი თერაპიის ფონზე ანალიზების მოულოდნელი პასუხები იშვიათი არ არის და ამის მიზეზები დეტალურად განხილულია ცხრილში (სურათი 2).

სურათი 2.

medications

ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცია შესაძლებელია იყოს ზოგიერთი აქტიურად დანიშვნადი მედიკამენტის გვერდითი მოვლენა (სურათი 3). ამიტომ საჭიროა პაციენტისგან დეტალური ინფორმაციის შეგროვება. ასევე, ზოგიერთ პრეპარატს შეუძლია ზეგავლენა მოახდინოს ლაბორატორიული კვლევის პროცესებზე და საბოლოოდ – შედეგებზე. მაგალითისთვის, ჰეპარინის ორივე ფორმა – ფრაქციონირებული და არაფრაქციონირებული, ააქტივებს ენდოთელიალურ ლიპოპროტეინ ლიპაზას ტრიგლიცერიდების ჰიდროლიზით და მოცირკულირე თავისუფალი ცხიმოვანი მჟავების რაოდენობის გაზრდით. ეს პროცესები ზოგ ინდივიდში იწვევს თიროქსინშემაკავშირებელი გლობულინიდან T4 და T3-ის დისოციაციას, რაც საბოლოოდ ზრდის თირეოიდული ჰორმონების თავისუფალ (მაგრამ არა საერთო) ფრაქციას. საინტერესოა ის, რომ ამ დროს თირეოტოქსიკოზის სიმპტომები გამოხატული არ არის და TSH-იც ჩვეულებრივ ნორმაში რჩება.

სურათი 3.

ჰიპოთალამო-ჰიპოფიზის დაავადებები

როცა არსებობს ეჭვი ან დადასტურებულია ცენტრალური დაზიანების არსებობა ჰიპოთალამუსში ან ჰიპოფიზში, თირეოიდული სტატუსი არ უნდა შეფასდეს TSH-ზე დაყრდნობით და ამ დროს დაავადების მართვის კონტროლის იარაღი უნდა იყოს fT4(+/- fT3) მაჩვენებლები. წინააღმდეგ შემთხვევაში პრობლემებს შექმნის ანალიზების შედეგების არასწორი ინტერპრეტაცია. კერძოდ, შეიძლება შეცდომით მიჩნეული იქნას, რომ პაციენტში, რომელიც იმყოფება თიროქსინით ჩანაცვლებით თერაპიაზე, დაბალი ან განუსაზღვრელი TSH არის დოზის გადაჭარბების ნიშანი, ან ნორმალური TSH ჩაითვალოს ეუთირეოიდულ მდგომარეობად, რაც, ცხადია, მკურნალობის მიმდინარეობაში მცდარი გადაწყვეტილებების მიზეზი შეიძლება გახდეს.

არათირეოიდული დაავადება (sick euthyroid syndrome)

ნებისმიერ მწვავე თუ ქრონიკულ თანმხლებ დაავადებას შეუძლია დროებითი გავლენა მოახდინოს ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების გამომუშავებაზე. ამ გავლენის შედეგად, როგორც წესი, TSH არის ნორმის დაბალ ზღვართან ან მცირედით დაქვეითებული, თირეოიდულ ჰორმონების თავისუფალი ფრაქცია კი ნორმალური ან შემცირებულია.

ცვლილებები TSH-ისა და fT4-ის, განსაკუთრებით კი fT3-ის მაჩვენებლებში ფიქსირდება არათირეოიდული დაავადების აღმოცენებიდან უკვე პირველი 24 საათის შემდეგ და აღმოჩენილია არასრულფასოვანი კვების/შიმშილის, სეფსისის, დამწვრობის, ავთვისებიანი სიმსივნური დაავადების, მიოკარდიუმის ინფარქტის, პოსტოპერაციული პერიოდის, ასევე ღვიძლის და თირკმლის ქრონიკული დაავადებების დროს.

ამიტომ როდესაც სახეზეა მიმდინარე აქტიური დაავადება, ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის გამოკვლევა მიზანშეწონილია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როცა ეჭვი არის ჰიპოთალამო-ჰიპოფიზ-ფარისებრი ჯირკვლის ღერძის რომელიმე კომპონენტის დისფუნქციაზე.

PREGNANCY

ფიზიოლოგიური ცვლილებები ორსულობის დროს იწვევს ცვლილებებს TSH-ის და თირეოიდული ჰორმონების მაჩვენებლებშიც. ამიტომ ორსულობის პერიოდში კვლევის შედეგების შეფასებისას უნდა იქნას გამოყენებული ტრიმესტრ-სპეციფიკური ნორმის საზღვრები.

გავლენა ანალიზებზე

იმ შემთხვევაში, თუ ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციური ტესტების შეუსაბამო პასუხები ვერ იქნება ახსნილი ზემოთ ჩამოთვლილი ფაქტორებით, უნდა ვივარაუდოთ ზეგავლენა ლაბორატორიულ დონეზე. ორგანიზმის სხვადასხვა გენეტიკური ან შეძენილი თავისებურებანი შესაძლოა გავლენას ახდენდეს გამოკვლევის პროცესზე და შედეგებზე. მაგალითად, ჰეტეროფილურმა ანტისხეულებმა ჯვარედინი რეაქციით შეიძლება გამოიწვიოს TSH-ის ცრუ ცვლილება. ასეთი ეჭვის არსებობის შემთხვევაში უმჯობესია დამატებითი ინფორმაციის მოძიება უშუალოდ ლაბორატორიისგან.

შედეგების ინტერპრეტაცია

დაბალი TSH და მაღალი fT4/fT3

ეს პირველადი ჰიპერთირეოზის კლასიკური სურათია. ამ შემთხვევაში TSH, როგორც წესი, ძალიან დაბალია ( >0.03mU/L ). გრეივსის დაავადება და ტოქსიკური ჩიყვი ამ მდგომარეობის ყველაზე ხშირი მიზეზებია.

მაღალი TSH და დაბალი fT4/fT3

ეს პირველადი ჰიპოთირეოზის მაჩვენებლებია და მის ყველაზე ხშირ მიზეზს წარმოადგენს აუტოიმუნური თირეოიდიტი ან თირეოიდექტომიის შემდგომი პერიოდი.

დაბალი TSH და ნორმალური fT4/fT3

ეს სუბკლინიკური თირეოტოქსიკოზია. მართალია, თირეოიდული ჰორმონები ფორმალური ნორმის ფარგლებშია, მაგრამ მოცემული ინდივიდისთვის ის უფრო მაღალია, ვიდრე მის ორგანიზმში ჰიპოთალამო-ჰიპოფიზ-ფარისებრი ჯირკვლის ღერძის გამშვები მარეგულირებელი დონე, რაც TSH-ის დაქვეითებას იწვევს.

ზოგ ენდოკრინოლოგს მიაჩნია, რომ ტერმინი – სუბკლინიკური არ უნდა იქნას გამოყენებული იმ შემთხვევებში, როცა TSH სრულად დაქვეითებულია, რადგან პაციენტთა ამ ჯგუფში დიდია ატრიალური ფიბრილაციის და ოსტეოპოროზის განვითარების რისკები, თუ TSH დიდი ხნის განმავლობაში დარჩება დაქვეითებული (განსაკუთრებით, პოსტმენოპაუზურ ქალებში და 65 წელს გადაცილებულ პირებში).

მოცდის ტაქტიკის გამოყენება უფრო გამართლებულია, როცა TSH სრულად არ არის დაქვეითებული, თუმცა ხანგრძლივი დაკვირვების პერიოდის მქონე კვლევები უჩვენებს, რომ სუბკლინიკური თირეოტოქსიკოზის ეს ვარიანტი მკურნალობის გარეშე მაინც ახდენს უარყოფით გავლენას სიცოცხლის ხანგრძლივობაზე.

როცა TSH-ის მაჩვენებელი ნორმის დაბალ ზღვარზეა, ზოგ პაციენტში ის თავისით უბრუნდება ნორმას გარკვეული პერიოდის შემდეგ. ამის მაგალითია არათირეოიდული დაავადებებით გამოწვეული ცვლილებები.

ლევოთიროქსინით მკურნალობის პერიოდში არ არის რეკომენდირებული TSH-ის სრული სუპრესიის გამოწვევა, გამონაკლისია სიმსივნის მკურნალობის შემთხვევები.

მაღალი TSH და ნორმალური fT4/fT3

ეს სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზია. მკურნალობის დაწყების შესახებ გადაწყვეტილების მისაღებად კარგი დამხმარეა თირეოიდული ანტისხეულების განსაზღვრა, რადგან მათი დადებითობის შემთხვევაში მაღალია რისკი სუბკლინიკური მდგომარეობა პროგრესირდეს და გამოხატულ ჰიპოთირეოზში გადავიდეს.

მკურნალობის დაწყების საჭიროებაზე ასევე მიუთითებს TSH-ის ხანგრძლივად მაღალ ნიშნულზე დარჩენა. თუმცა, გარკვეულ შემთხვევებში, მაგალითად, ორსულობისას ლევოთიროქსინით თერაპიის დაწყება არ უნდა გადაიდოს.

სუბკლნიკური ჰიპოთირეოზის დროს ლევოთიროქსინით ჩანაცვლებითი მკურნალობა უნდა დაიწყოს:

  • ახალგაზრდა პაციენტებში, განსაკუთრებით, როცა გამოხატულია სიმპტომები
  • ქალებში, ვისაც სურს დაორსულება ან უკვე ორსულადაა
  • პაციენტებში მაღალი ანტისხეულებით ან განმეორებითი გამოკვლევების შედეგად დაფიქსირებული მზარდი TSH-ით
  • გამოხატული ჰიპერქოლესტერინემიის დროს

სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის გარდა, ასეთი მაჩვენებლები შეიძლება დაფიქსირდეს სხვა მდგომარეობების დროსაც: როცა ადგილი აქვს ანალიზებზე ზემოქმედებას; როცა თიროქსინით თერაპიისას მკურნალობა დარღვევებით მიმდინარეობს; მალაბსორბცია ახდენს პრეპარატის ეფექტურობაზე გავლენას; ან აღინიშნება დარღვევები წამლის მეტაბოლიზმის პროცესში.

დაბალი fT4/fT3 და შეუსაბამოდ დაქვეითებული ან ნორმალური TSH

ანალიზების ასეთი პასუხები შეიძლება შეგვხვდეს არათირეოიდული დაავადებისას და ამ შემთხვავში დარღვევა ჩარევის გარეშე გამოსწორდება. მაგრამ, როცა გამომწვევი მიზეზი არ არის თვალსაჩინოდ გამოხატული, უნდა გამოირიცხოს ცენტრალური ჰიპოთირეოზი და ამ მიზნით ჩატარდეს ჰიპოფიზის ჰორმონების სრული პროფილის გამოკვლევა. ამ მხრივ სათანადო ყურადღების გამოჩენა აუცილებელია, რადგან თიროქსინით თერაპიის დაწყება არანამკურნალები ჰიპოკორტიზოლიზმის ფონზე პაციენტისთვის სასიცოცხლო საშიშროებას წარმოადგენს. გარდა ამისა, მნიშვნელოვანია ჰიპოფიზის სიმსივნური წარმონაქმნების დროული აღმოჩენა, რათა მხედველობის ხიაზმაზე ხანგრძლივი ზეწოლით არ გამოიწვიოს მხედველობის შეუქცევადი დაკარგვა.

მაღალი fT4/fT3 და შეუსაბამოდ ნორმალური ან მაღალი TSH

ამ უჩვეულო შედეგების მიზეზებიდან უნდა გამოირიცხოს პირველ რიგში ლაბორატორიული შეცდომა; ასევე წამლების, მაგალითად, ჰეპარინის ან ამიოდარონის ზემოქმედება; ან თიროქსინით ჩანაცვლებითი თერაპიის შემთხვევაში პრეპარატის დარღვევებით მიღება. ამ ფაქტორების გამორიცხვის შემდეგ ორი იშვიათი, მაგრამ მნიშვნელოვანი დიაგნოზი უნდა იქნას გათვალისწინებული: რეზისტენტობა თირეოიდული ჰორმონების მიმართ და TSH-ის მასეკრეტირებელი ჰიპოფიზის ადენომა.

ამ მნიშვნელოვანი ინფორმაციის ცოდნას შეუძლია თავიდან ააცილოს პრაქტიკოს ექიმს არასწორი ინტერპრეტციები, არასწორი დიაგნოზი და დაავადების არასწორი მართვა.

წყარო: https://www.ncbi.nlm.nih.gov

Assessing Thyroid Nodules: A Clinician's Guide